チェックリスト CHECKLIST 発熱外来患者様チェックリスト 当院の発熱外来を受診する患者様は事前にこちらのご質問に回答をお願いします。 氏名 ふりがな 生年月日 年齢 性別男女 住所 連絡先(携帯) 連絡先(自宅) 国籍(日本以外の場合) 体温 身長 体重 職業 勤務先・学校名 現在の症状 アレルギー無有 アレルギー有りの方 新型コロナワクチンの接種未済 喫煙無有 喫煙有りの方へ(1日あたりの本数を記入して下さい) 同居家族無有 同居家族有りの方はお選び下さい高齢者医療従事者 備考欄 持病はありますか(糖尿病、虚血性心疾患)無有 持病有りの方 食物アレルギーの有無無有 食物アレルギー有りの方 チェック項目 以下の症状がある方はチェックを付けてください免疫不全が有る(抗がん剤や免疫抑制剤使用中など)咳呼吸困難鼻水がでるのどが痛い吐き気頭痛全身のだるさ関節痛、筋肉痛下痢透析治療中妊娠中精神疾患がある要介護者宗教上の理由による食事制限が有る