発熱問診 CHECKLIST 発熱外来問診 受診する全員分の入力をお願いします。 当院を受診したことはありますか有り無し 受診"有り"の方は診察券IDをご入力ください 氏名 ふりがな 性別男性女性 生年月日（西暦） 年齢 体重（15歳未満の方のみ入力） 連絡先（携帯） 郵便番号（妊娠中、65歳以上の方のみ入力） 住所（妊娠中、65歳以上の方のみ入力） 体温 現在の症状 周囲にコロナ陽性の方はいますか無し有り 新型コロナにかかったことはありますか無し有り コロナかかったこと"有"のかた、いつ頃ですか 新型コロナワクチンの接種歴0回1回2回3回4回5回 以下にあてはまる方はチェックを付けてください悪性腫瘍慢性呼吸器疾患慢性腎臓病心血管疾患脳血管疾患喫煙高血圧糖尿病脂質異常症肥満BMI30以上免疫不全が有る（抗がん剤や免疫抑制剤使用中など）妊娠中 交通手段について自家用車でご来院ください。コロナ陽性の方は車で薬をお渡ししますのでお近くでも車でご来院ください。タクシーでは帰りの交通手段がなくなりますのでタクシーでのご来院はお控えください。 車のメーカー・車種・色・ナンバー4ケタ 料金について成人は約3000円、子供受給者証をお持ちの方は500円となります。現金でのお会計となります。 保険証をお忘れの場合は2～3万円かかります。 来院時の服装について換気をしているため大変寒くなっています。暖かい服装でお越しください。
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