診察希望日必須月曜日火曜日 お電話可能時間帯必須下記よりお選びください11:00〜12:0014:00〜15:00何時でも 当院の受診ははじめてですか初診再診 診察券番号 （再診の方） お名前 必須 性別男性女性 生年月日必須下記よりお選び下さい昭和元年昭和2年昭和3年昭和4年昭和5年昭和6年昭和7年昭和8年昭和9年昭和10年昭和11年昭和12年昭和13年昭和14年昭和15年昭和16年昭和17年昭和18年昭和19年昭和20年昭和21年昭和22年昭和23年昭和24年昭和25年昭和26年昭和27年昭和28年昭和29年昭和30年昭和31年昭和32年昭和33年昭和34年昭和35年昭和36年昭和37年昭和38年昭和39年昭和40年昭和41年昭和42年昭和43年昭和44年昭和45年昭和46年昭和47年昭和48年昭和49年昭和50年昭和51年昭和52年昭和53年昭和54年昭和55年昭和56年昭和57年昭和58年昭和59年昭和60年昭和61年昭和62年昭和63年昭和64年平成元年平成2年平成3年平成4年平成5年平成6年平成7年平成8年平成9年平成10年平成11年平成12年平成13年平成14年平成15年平成16年平成17年平成18年平成19年平成20年平成21年平成22年平成23年平成24年平成25年平成26年平成27年平成28年平成29年平成30年平成31年令和元年令和2年令和3年令和4年令和5年令和6年令和7年令和8年 月下記よりお選び下さい1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 日下記よりお選び下さい1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 年齢下記よりお選び下さい0123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899 体重kg（15歳未満の方は入力してください）下記よりお選び下さい345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940kg以上 メールアドレス（メールでの事前連絡が可能です） お電話番号(ーハイフンを入れてください)必須 ご住所（再診の方は不要）駿河区葵区清水区 以下の住所 保険証、受給者証（お子様、高齢者の方）を一枚の写真におさめて撮影してください必須 前回と同じ薬でokの方はこちらにチェック（チェックを付けた方は以下の入力不要）前回と同じでok 診察内容下記よりお選び下さい花粉症、アレルギー性鼻炎の薬が欲しい舌下免疫療法の薬が欲しい鼻かぜのどのかぜ咳なんこう、クリームが欲しいコロナウイルス感染症にかかっていないか心配その他 その他の方や希望のお薬の種類や量などがある方はこちらにご記入ください
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