当院を受診したことはありますか有り無し

受診"有り"の方は診察券IDをご入力ください

氏名

ふりがな

性別男性女性

生年月日　和暦(必須) ---大正昭和平成令和---12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364年---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

年齢 才---0123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899

体重kg（15歳未満の方のみ入力）---3 kg4 kg5 kg6 kg7 kg8 kg9 kg10 kg11 kg12 kg13 kg14 kg15 kg16 kg17 kg18 kg19 kg20 kg21 kg22 kg23 kg24 kg25 kg26 kg27 kg28 kg29 kg30 kg31 kg32 kg33 kg34 kg35 kg36 kg37 kg38 kg39 kg40 kg41 kg42 kg43 kg44 kg45 kg46 kg47 kg48 kg49 kg50 kg以上

連絡先（携帯）

郵便番号（妊娠中、65歳以上の方のみ入力）

住所（妊娠中、65歳以上の方のみ入力）

体温---3636.136.236.336.436.536.636.736.836.93737.137.237.337.437.537.637.737.837.93838.138.238.338.438.538.638.738.838.93939.139.239.339.439.539.639.739.839.94040.140.240.340.440.540.640.740.840.94141.141.241.341.441.541.641.741.8

現在の症状

周囲にコロナ陽性の方はいますかなし有り

新型コロナにかかったことはありますかなし有り

コロナかかったこと"有"のかた、いつ頃ですか

新型コロナワクチンの接種歴0回1回2回3回4回5回

コロナの検査を行いますが同時にインフルエンザの検査も可能です。ご希望はありますかなし有り

以下にあてはまる方はチェックを付けてください悪性腫瘍慢性呼吸器疾患心血管疾患脳血管疾患糖尿病肥満BMI30以上抗がん剤や免疫抑制剤使用中妊娠中

交通手段について自家用車でご来院ください。コロナ陽性の方は車で薬をお渡ししますのでお近くでも車でご来院ください。タクシーでは帰りの交通手段がなくなりますのでタクシーでのご来院はお控えください。

車のメーカー・車種・色・ナンバー4ケタ

料金について成人は約3000円、子供受給者証をお持ちの方は500円となります。現金でのお会計となります。
保険証をお忘れの場合は2～3万円かかります。

来院時の服装について換気をしているため大変寒くなっています。暖かい服装でお越しください。